АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Возраст мамы_________ Ваше образование ____________________ Возраст ребёнка___________
________________________________________________________
2. Выявлен ли аллерген:
а. да
б. нет
3. Состоите ли на диспансерном учете
а. да
б. нет
4. Имеются ли хронические заболевания:
а. да (какое(ие)?) ________________________
б. нет
5. Имеется ли у родственников аллергические заболевания
а. да
б. нет
6. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, содержащие аллергены (яйца, клубнику, землянику, лимон, шоколад, апельсины и тд.)
а. да
б. нет
7. До какого возраста кормите(ли) грудью ______________________
8.Прикладывали ли Вашего ребенка к груди в родзале?
а. да
б. нет
9.Если ребенок на искусственном вскармливании, какую смесь он получал? __________________________________
10.С какого возраста Вы ввели ребенку прикорм (кашу, овощи)? ____________
11.Были ли аллергические реакции на введения новых блюд питания?
а. да
б. нет
12. На какие продукты питания давал аллергическую реакцию Ваш ребенок?
_______________________________________________________________
13. Кто давал Вам рекомендации по питанию ребенка?
а. медсестра
б. врач
в. интернет, литература
г. родственники, знакомые
14. Как можно выявить пищевой аллерген?
а. с помощью "пищевого дневника"
б. аллергическими кожными пробами
в. не знаю как
15. Есть ли у вас дома животные?
а. да
б. нет
в. были, но пришлось с ними расстаться
16. Курят ли у вас в квартире (доме)?
а. да
б. нет
17. Какой порошок Вы используете для стирки детского белья?
_______________________________
18.Квартира, в которой Вы проживаете
а. сухая
б. сырая
в. с грибком на стенах
19.В комнате, где спит ребенок, есть
а. ковры, ковровое покрытие
б. открытые книжные полки
в. мягкие игрушки
г. цветы на окнах
д. ничего этого нет
20.Делались ли Вашему ребенку прививки согласно возрасту?
а. да
б. да, но не все
в. нет, из-за мед.отвода
г. нет, из-за моего несогласия
Комментарии 7